Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточностьХроническая сердечная недостаточность, — insufficientia circulationis sanquinis chronica, — это медленно развивающийся (от нескольких недель до нескольких месяцев) и длительно протекающий конечный исход заболеваний сердечно-сосудистой и некоторых других систем, выражающийся в неспособности доставлять кровь органам и тканям для их нормальной функции в покое и при нагрузке.

Распространенность хронической сердечной недостаточности во всех странах очень велика, она составляет 2% всего населения и от 6 до 10% среди лиц старше 65 лет.

В США в середине 90-х годов было 2-3 миллиона больных с этим синдромом, из которых ежегодно умирали 230 тысяч. По данным эпидстатистики последних 5 лет в России: а) в 2002 году насчитывалось 8,1 млн человек с хронической сердечной недостаточностью б) однолетняя смертность больных выраженной сердечной недостаточностью составила 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных сердечной недостаточностью (проф. М.В. Малишевский «Внутренние болезни», 2007 г., стр. 392)

Этиопатогенез

Хроническая сердечная недостаточность является следствием практически всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также ряда хронических заболеваний других внутренних органов (легких, почек, печени) и эндокринной системы (тиреотоксикоз, микседема, сахарный диабет, ожирение).

Из болезней сердечно-сосудистой системы следует назвать в порядке частоты случаев:

  1. Ишемическая болезнь сердца
  2. Артериальные гипертензии
  3. Пороки сердца
  4. Кардиосклероз
  5. Миокардиодистрофия
  6. Кардиомиопатии
  7. Слипчивый перикардит, «панцирное сердце»

Время от начала заболевания до первых симптомов хронической сердечной недостаточности различно; оно зависит от течения и лечения основного заболевания, от образа жизни больного, от присоединения сопутствующих заболеваний. Иногда хроническая сердечная недостаточность наступает быстро вслед за основной болезнью, иногда проходят годы и даже десятилетия.

Исследования, проведенные в США в 1985 г. установили, что у 14% больных ИБС, выживших после острого инфаркта миокарда, в течение ближайших 5 лет развивается сердечная недостаточность, приводящая к летальному исходу в 50% случаев  (академик Ф.И.Комаров, профессор Е.Е.Гогин, 1996 г.).

Принято считать, что средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза «хроническая сердечная недостаточность» составляет 5 лет.

Независимо от причин хронической сердечной недостаточности, механизм её развития, в основном, одинаков, аналогичен тому, что возникает при пороках сердца.

Классификация

Вопросы режима и лечения развившейся хронической сердечной недостаточности становятся приоритетными в сравнении с продолжением лечения основного заболевания. Важным является и определение степени нарушения кровообращения у больного, оценка его резервных компенсаторных сил.

Классификация хронической сердечной недостаточности по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, принятая в 1935 году на XII Всесоюзном съезде терапевтов, прошла хорошую проверку временем и в настоящее время остается основной, что объясняется её простотой и четким клиническим обследованием.

По этой классификации хроническая сердечная недостаточность делится на  три стадии (иногда называемых степенями) – I ,II и III. Вторая стадия делится на два периода IIА и IIБ.

I стадия, — начальная, скрытая, характеризуется отсутствием в покое признаков нарушения кровообращения. Одышка и сердцебиение появляются только после физической нагрузки. После какой?

Существует неофициальный прием. Если после 5-10 приседаний ЧСС и ЧДД нормализуется позже, чем через 5, особенно 10 минут, то это уже первая стадия недостаточности.

II стадия, — выраженная сердечная недостаточность

Период А: признаки недостаточности кровообращения (одышка, сердцебиение) умеренно выражены при небольшой физической нагрузке и даже в покое. Умеренно выраженные симптомы застоя крови в малом или (и) большом круге кровообращения. Можно допустить, что при постоянном режиме и лечении они легко исчезают.

Период Б: выраженные симптомы сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения и в малом и в большом круге кровообращения (в легких застойные хрипы, значительно увеличена печень, болезненна при пальпации, отеки резко выражены). Можно допустить, что режим и лечение приведет к их уменьшению, но не к полному исчезновению, так как во внутренних органах уже начинается дистрофический процесс.

III. стадия, — конечная, дистрофическая. Все симптомы сердечной недостаточности резко выражены. Одышка и сердцебиения в покое, при малейшем движении (даже в пределах постели) они резко усиливаются. Тяжесть и боли в правом подреберье, дисфункция кишечника, аритмия. Вынужденное положение (полусидячее в постели с опущенными ногами на небольшую подставку), цианоз, обширные отеки, анасарка. Печень увеличена, умеренно болезненна, плотновата (сердечный цирроз печени). Асцит. Возможны гидроторакс, гидроперикард. В легких застойные хрипы. Границы сердца расширены, I тон на верхушке ослаблен, возможен «ритм галопа», акцент II тона на легочной артерии (II м\р у грудины слева)

В эту классификацию, вскоре после её принятия, Г.Ф.Ланг внес дополнение , заключающееся в том, что принадлежность к периоду IIА или IIБ определяется с учетом того, какой желудочек (левый или правый) первым несет повышенную нагрузку, являющуюся причиной сердечной недостаточности. Например, если кроме симптомов застоя в легких, имеются небольшие отеки и умеренное увеличение печени, то при пороках левого сердца (митральный или аортальный пороки) это будет IIБ, а при пороке трехстворчатого клапана или при «легочном сердце» следует считать еще только IIА.

В 1978 году Н.М.Мухарлямов предложил разделять на периоды А и Б как I, так и III стадии.

Период IА, как доклинический, предзастойный, можно установить у якобы здоровых лиц, у которых определенные физические и эмоциональные нагрузки все же приводят к снижению сердечного выброса на 10-20%, что указывает уже на истощение компенсаторных механизмов сердца.

Период IIIБ, полостью необратимый, когда не удается добиться заметного улучшения никакой адекватной терапией.

***

Существуют еще две классификации хронической сердечной недостаточности, которые в нашей стране пока общепринятыми не являются.

Классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (1964 г.) с результатами 6-минутного теста, по которым производится  деление на 4 функциональных класса (см. ниже «Нагрузочные тесты»). Классификация имеет некоторые преимущества (допускает возможность перехода из более высокого класса в более низкий при улучшении состояния) и ряд недостатков (спорно сформулирован 1 класс, почти нет разницы между 3 и 4 классами). В 2000 году В.Ю.Мареевым была модифицирована и стала очень простой шкала оценки клинического состояния (ШОКС) при хронической сердечной недостаточности, которой можно заменить 6-минутный тест американской классификации.

***

В 2002 году в С-Петербурге на заседании президиума Всероссийского научного общества кардиологов принята отечественная Классификация хронической сердечной недостаточности Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), которая как бы объединяет отечественную и зарубежную школы. Внешне она соответствует классификации Н.Д.Стражеско, В.Х Василенко (Стадии – I ,IIА и IIБ, III, их названия и основные отличительные характеристики). При этом точно указано: если гемодинамика умеренно нарушена в одном из кругов кровообращения, то – IIА, если выражено и в обоих, то IIБ. Кроме того, содержит наименование четырех функциональных классов по Нью-Йоркской ассоциации сердца.

Дополнительные методы исследования

для диагностики хронической сердечной недостаточности

  1. Лабораторные исследования

    • Общий анализ крови, мочи
    • Определение концентрации электролитов плазмы, содержание азотистых шлаков, глюкозы, печеночных ферментов
    • Определение уровня С-реактивного белка, тиреотропных гормонов в плазме
  2. Рентгенография органов грудной клетки

Обнаруживается увеличение отделов сердца, преимущественно левого желудочка. Вялая пульсация. Застойные явления в легких.

  1. Электрокардиография

Обычно: отклонение электрической оси сердца влево; возможны симптомы гипертрофии левого желудочка, увеличение нагрузки на левое предсердие. Важным симптомом поражения миокарда может быть установление блокады левой ножки пучка Гиса (блокада правой ножки пучка Гиса большого диагностического значения не имеет). Косвенными симптомами хронической сердечной недостаточности могут служить снижение вольтажа зубцов, деформации зубцов Т, зазубрины QRS-комплексов, изменения соотношений зубцов R в грудных отведениях. Важное значение ЭКГ-исследование приобретает при установлении различных аритмий, блокад.

  1. Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ при необходимости исследовать характер, частоту и продолжительность аритмий.
  2. Эхокардиография весьма достоверно устанавливает расширение полостей сердца, толщину и состояние стенок, сократительную способность миокарда, особенно левого желудочка. Эти же цели при необходимости можно выполнить более точным, но дорогим и малодоступным, методом магнитно-резонансной томографии.
  3. Спирография: могут быть уменьшена жизненная емкость легких, снижены параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока.
  4. Нагрузочные тесты проводят не только с диагностической целью, но и для выявления эффективности лечения. Имеется ввиду велоэргометрия под контролем показателей газообмена (спироэргометрия).

Возможен упрощенный нагрузочный тест – маршевая проба: в течение 6 минут больной проходит приемлемо быстрым для него шагом по размеченному коридору. Пройденная дистанция является критерием возможной динамики и выражением сердечной недостаточности в функциональных классах ФК

0 ФК пациент проходит более 550 м
1 ФК пациент проходит 550-426 м
2 ФК пациент проходит 425-301 м
3 ФК пациент проходит 300-151 м
4 ФК пациент проходит 150 и менее м

Время вынужденной остановки пациента включается в контрольные 6 минут

Лечение хронической сердечной недостаточности

Цель: возможно большее продление жизни больному с улучшением её «качества»

Учитывать:

  • стадию сердечной недостаточности
  • основную причину (болезнь), ее вызвавшую
  • личность больного, в том числе:
  • характер труда и профессию
  • степень его активности
  • отношение к своему состоянию
  • возраст, пол, семейное и материальное положение

1. Образ  жизни, особенно если он изначально был здоровым и разумным, должен возможно дольше сохраняться, но физически и эмоционально быть облегченным. Например, лицам физического труда в I стадию необходимо только снизить физическую нагрузку, а при малой физической нагрузке (лицам умственного труда) назначить кратковременный постельный режим (амбулаторно). Лицам старшего возраста – длительное ограничение физической нагрузки. Должен быть создан эмоциональный комфорт (знать, каково у пациента семейное и материальное положение? Подумать вместе с пациентом, как улучшить ситуацию?)

Всеми способами необходимо обеспечивать спокойный глубокий продолжительный сон не менее 8 час в сутки, при необходимости дневной сон в пределах 1-1.5 часа. Должен быть осуществлен полный отказ от курения табака, от употребления спиртных напитков. При удовлетворительном состоянии, в целях «поддержания» эмоционального комфорта в редких случаях можно допустить пациенту некрепкие спиртные напитки «пригубить», но в истинном значении этого слова – «прикоснуться губами», а не в смысле «отхлебнуть»…С курением компромиссов быть не должно.

Постоянная поддержка физической активности пациента в зависимости от его состояния (от легких движений пальцами конечностей до гимнастических упражнений, ходьбы на установленное расстояние). Должна быть выработана индивидуальная система физической нагрузки на длительный срок, которую нужно возможно дольше поддерживать. Следует помнить, что ее тренировочный эффект исчезает после 2-3-х недельного прекращения, например, после вынужденного постельного режима (то есть, систему тренировок начинать сначала).

2. Питание должно быть 5-6-разовое легкоусвояемой витаминизированной пищей. Не допускать переедания, увеличения веса. Помнить, что прирост веса 2 кг и более за 1-3 суток свидетельствует не об ожирении, а о задержке жидкости в организме, о развитии скрытых отеков. Пропущенный прием пищи не компенсировать увеличением следующего. Общая калорийность пищи должна быть умеренно сниженной, в первую очередь за счет животных жиров. Исключить жирное, копченое, соленое, жареное. Каши, яйцо всмятку, творог. Фрукты, овощи, сырые и вареные. Хлеб, лучше слегка чёрствый. Супы молочные, овощные; на нежирном бульоне. Ограничение жидкости: по диурезу. При Н II, III – до 1 л, при Н I – 1200 мл. Ограничение соли: 2-3, 4-5 или 6-7 гр. в сутки в зависимости от стадии недостаточности. Периодически, не чаще, чем 1 раз в неделю возможны разгрузочные дни – яблочный или молочный: 1.5 кг яблок или 4 стакана нежирного молока (или кефира) в сутки (имеется ввиду, никакой другой пищи, никакой жидкости не принимается).

Молочный день – это модифицированная диета Карелля; петербургский врач Ф.Карелль в 1865 году разработал многодневную схему лечения молоком (с 200 мл до 3 л в сутки на протяжении 5-6 недель). В 1934 году основоположник отечественной диетологии профессор М.М.Певзнер эту систему модифицировал, в настоящее время от нее остался – разгрузочный молочный день.

Молоко, творог, как и курага, картофель, тыква, относятся к так называемой «калиевой» диете, которая обладает мочегонным действием, улучшает метаболизм в сердечной мышце, снижает артериальное давление.

3.Оксигенотерапия

Для пациентов с Н I – это длительное пребывание на свежем воздухе, за городом, в лесу, на полях.

Для остальных больных – это:

  • несколько раз в день хорошо проветриваемые помещения их пребывания
  • ингаляционная кислородотерапия через носовой катетер или маску
  • гипербарическая оксигенация

4.Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности проводится двумя группами препаратов: основными и вспомогательными.

К основным препаратам относятся:

  • Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл (капотен)
  • β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, карведилол
  • Диуретики
  • Сердечные гликозиды: дигоксин

а) Ингибиторы Ангиотензин Превращающего Фермента (АПФ) являются универсальными вазодилататорами (артериальными, венозными и коронарными), подавляют образование норадреналина, снижают артериальное давление, уменьшают нагрузку на миокард, улучшают кровообращение в малом круге и. таким образом, функцию дыхания, снижают сопротивление почечных сосудов и улучшают кровообращение почек. Могут применяться для монотерапии и в сочетании с диуретиками. Их применение при лечении хронической сердечной недостаточности следует начинать с малых доз, затем дозу увеличивают до максимально переносимой.

  • Эналаприл (энап) от 2.5 мг до 20 мг в сутки
  • Каптоприл (капотен) от 12. 5 мг до 50 мг в сутки

Суточную дозу принимают в 2-3 приема независимо от времени приема пищи.

Существуют пролонгированные ингибиторы АПФ: лизиноприл (диротон), периндоприл (престариум). Их принимают один раз в сутки.

б) β-адреноблокаторы блокируют симпатико-адреналовую систему, гиперфункция которой в организме больного неуклонно нарастает по мере увеличения тяжести хронической сердечной недостаточности. Поэтому считают, что длительное назначение бета-адренобокаторов при хронической сердечной недостаточности вполне обосновано и эффективно, в том числе в составе комплексной терапии.

Начинают прием бета-адреноблокаторов с минимальных доз и постепенно дозу увеличивают через каждые две недели. Положительный эффект начинается через 3-3 месяца, максимальный – через полгода.

Препараты:

  • Метопролол, в таблетках по 0,05 и 0,1 г в ампулах 1% р-р по 5 мл

Начинают с 6,25-12.5 мг, увеличивая суточную дозу до 100-150 мг, которую делят на 2-3 приема.

  • Бисопролол (конкор), в таблетках по 0,005 г, прием по 1 табл. (5 мг) один раз в сутки (утром)
  • Карведилол (кредекс выпускается в таблетках по 0,00625 г; 0,0125 и 0,025 г (соответствует 6,25; 12.5; 25 мг)

Начинают лечение с 3, 125 мг, постепенно увеличивая дозу до оптимальной.

в) Диуретики (мочегонные препаратыназначают при отеках и (или) выраженной одышке. Они активно выводят из организма избыток воды и натрия, подавляя их реабсорбцию на разных уровнях нефрона:

диакарб в таблетках по 0,25 г по 1 таблетке утром натощак через день или 3 дня подряд

гипотиазид 0,025 в таблетках, по 1-2 таб. утром натощак ежедневно или через день.

Лазикс (фуросемид) в таблетках по 0,04 г, в ампулах 1% р-р 2 мл в/м или в/в. Внутрь по 1-2 таблетке один раз утром, после уменьшения отеков – по 1 табл. через 1-2 дня. Действие начинается в течение первого часа,продолжается 4 часа и более.

При внутривенном введении эффект начинается через несколько минут, продолжается 1,5 — 3 часа.

Спиронолактон (альдактон, верошпирон) в таблетках по 0,025 г (25 мг)

Является калийсберегающим диуретиком, усиливающим действие других диуретиков. Эффективен при массивных и упорных отеках, трудно поддающихся лечению: спиронолактон является антагонистом альдостерона – гормона коры надпочечников, который задерживает в почечных канальцах натрий и усиливает выведение калия (!!!)

Суточную дозу (0,05 до 0,3 г) принимают в 2-4 приема. После необходимого эффекта суточную дозу снижают до 0.025 г.

г) Сердечные гликозиды обладают кардиотоническим действием, они усиливают сократительную функцию сердца без увеличения дополнительной потребности миокарда в кислороде. При этом усиливается и укорачивается систола, удлиняется диастола, улучшается коронарное кровообращение, восстанавливается общая гемодинамика. Усиливается диурез. Уменьшается частота сердечных сокращений (до 80-70 ударов в минуту, ниже 60 не допускать, — снижать дозу или отменять)

Препараты перорального применения:

  • Дигоксин – наименее токсичный препарат дигиталиса, в таблетках п 0, 00025 г, в ампулах 0,025 % р-р 1 мл, в/в медленно
  • Дигитоксин в таблетках по 0,0001 г
  • Целанид (изоланид в таблетках по 0,00025 г, в ампулах 0,02% р-р 1 мл в/в медленно

Препараты для внутривенного введения, быстродействующие:

  • Строфантин 0,05% и 0,025% р-ры 1 мл в ампулах, разведенный в 10-20 мл 5-20-40% р-ра глюкозы в/в медленно, в течение 5-6 минут
  • Коргликон в ампулах 0,06% р-р по 1 мл, в/в медленно в течение 5-6 минут

Сердечные гликозиды назначают при появлении застойных симптомов в малом и большом кругах кровообращения, с выраженной тахисистолией. Основным показанием является тахисистолическая форма мерцательной аритмии. С осторожностью, в минимальных дозах применять – при ревмокардитах, кардиомиопатиях. Противопоказанием для применения сердечных гликозидов являются инфаркт миокарда, брадикардии.

Надежнее применять сердечные гликозиды в комплексе с β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ.

К вспомогательной группе препаратов относятся:

  • периферические вазодилататоры:
  • нитроглицерин 1% р-р 10 мл на 200 мл физр-ра в/в капельно
  • нитропруссид натрия 30 мг на 200 мл ф-ра в\в капельно
  • коринфар (нифедипин, фенигидин) в табл, по 0,01 г; по 1 табл. 3-4 раза в день независимо от пищи
  • антиаритмические средства
  • антиагреганты
  • статины
  • витамины В1, В6, РР, С, липоевая кислота, оротат калия
  1. Лечение основного заболевания, то есть этиологическое лечение, следует продолжать и после появления симптомов хронической сердечной недостаточности. Имеется в виду лечение ревматизма, атеросклероза, ишемиечской болезни сердца, гипертонической болезни, хирургическое лечение пороков сердца.

6.Профилактика

Предупреждение возникновения причин, ведущих к хронической сердечной недостаточности. Ранняя диагностика и упорное лечение этих причинных факторов.

С момента установления хронической сердечной недостаточности проводить профилактику её прогрессирования.

Активные методы лечения в кардиологии

1) Гемосорбция, гречhaima кровь, sorbeo очищать, —

экстракорпоральное очищение плазмы пациента от излишнего количества холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) при атеросклерозе и его последствиях.

2) Плазмаферез (греч.aphairesis – отнятие, взятие). Извлеченную часть

крови с помощью сепаратора разделяют на плазму и клеточные элементы. Последние возвращаются в кровеносное русло пациента, а плазма удаляется, замещается свежезамороженной донорской плазмой или специальным раствором альбумина с добавлением электролитов. Показания те же.

3)Частичное илеошунтирование (ЧИШ) Оперативно производится шунтирование (накладывается соустье) между функционирующей повздошной и слепой кишкой. Этим почти выключается из функции дистальный отдел повздошной кишки, где, как известно, происходит основное всасывание холестерина. По наблюдениям за оперированными уровень холестерина крови у них снижается на 40%, что улучшало течение ИБС.

4) Аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Эта операция впервые в мире была выполнена в 1964 г. ленинградским хирургом профессором В.И.Колесовым. Операция заключается в наложении обходного шунта между аортой и коронарной артерией на её участке, располагающемся ниже места атеросклеротического сужения сосуда. В качестве шунта используется собственная вена, чаще большая подкожная вена бедра. Восстанавливается коронарное кровообращение при тяжелой ИБС. Операция АКШ очень эффективна, она весьма распространена: составляет 70-75% всех операций на сердце. В США ежегодно выполняется несколько сотен тысяч этих операций в год. В странах Западной Европы производилось 20-80 операций на один миллион жителей. В нашей стране 5-7 операций на один миллион жителей при потребности 400 операций на 1 миллион (данные профессора Б.И.Шулутко, 1994 год). Причина недоступности: дороговизна импортной аппаратуры, отсутствие достаточного количества квалифицированных хирургов-кардиологов. Именно операцию АКШ в 1996 году выполнил Б.Н. Ельцину в Москве наш, российский кардиохирург профессор Ренат Акчурин под наблюдением и контролем специально прилетевшего из США весмирно известного основоположника современной кардиохирургии Майкла Дебеки.

5) Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Под рентгенологическим контролем в коронарную артерию вводят катетер со специальным баллончиком, которым атероматозная бляшка разрушается, сосуд расширяется. В США подобная операция производится в порядке оказания первой помощи при остром инфаркте миокарда…

Разработаны методы лазерной ангиопластики коронарных артерий с помощью аргонового лазера с одновременным АКШ.

6) Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности:

  • постановка кардиостимуляторов при атрио-вентрикулярных блокадах
  • установление трехкамерной (три электрода) стимуляции сердца для устранения асинхронии в работе желудочков.
  • постановка имплантируемого кардиовертера (лат.vertо – вращать, поворачивать) – аппарата для дефибрилляции сердца, в котором электрический импульс синхронизирован с зубцом R ЭКГ пациента, что уменьшает возникновение опасного для жизни мерцания желудочков.

7) Трансплантация (пересадка сердца)

Впервые пересадку сердца, взятого из трупа, произвел в 1967 году в ЮАР Кристиан Бернард. Больной прожил 18 дней. Через месяц К.Бернард выполнил другому больному пересадку аллогенного сердца (взятого от другого человека), больной прожил 18 месяцев. В нашей стране впервые пересадка сердца была произведена в 1968 году больной с ревматическим пороком трех клапанов сердца, которая после операции прожила 36 часов.

С помощью различных иммунодепрессантов и антибиотиков в Москве академик В.Н.Шумаков с сотрудниками с 1986 по 1990 год выполнили 35 пересадок сердца больным, преимущественно с кардиомиопатиями. Из них в сроки от 2-недель до 1 года погибли 8 человек от инфекционных осложнений. В США пик количества трансплантаций сердца приходится на 1994 год, после чего число этих вмешательств неуклонно уменьшается.

В настоящее время внедряется использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших названия «искусственное сердце», «обходного» левого желудочка и других сложных устройств. Вначале их изобретали с целью временного подключения к ним больных для ожидания подходящего донорского сердца. Затем оказалось, что через несколько месяцев работы вспомогательного аппарата («искусственного» сердца) происходило частичное восстановление функций собственного сердца… Сейчас считают, что аппарат «искусственный левый желудочек» значительно эффективнее всех терапевтических методов лечения хронической сердечной недостаточности…